Ветеринарная клиника «друзья»

Большие друзья заботятся о маленьких

Внешняя кооптация при переломах, или почему мы не используем гипс

Внешняя кооптация при переломах, или почему мы не используем гипс

Целью наружной кооптации является передача сжимающих усилий от повязки или шины к костям посредством фиксации мягких тканей.

Никакая форма ортопедической терапии не использовалась… и использовалась неправильно… дольше, чем внешняя кооптация. Повязки, шины, стропы и поддерживающие повязки возникли у первых практикующих врачей. Древние египтяне и писания Гиппократа описывали использование шин для иммобилизации переломов. На протяжении веков все, от муки и яичных белков до животного жира и крахмала, добавляли в повязки, чтобы сделать их жестче и улучшить стабильность в месте перелома. Как это часто бывает, особенно в области ортопедии, значительные успехи в лечении переломов с помощью внешней кооптации произошли в результате лечения раненых в военное время. В середине 19-го века гипсовые повязки были разработаны во время Крымской войны и других европейских конфликтов.(6)

Сегодня, несмотря на то, что материалы изменились, методы во многом остались прежними, а внешняя кооптация широко используется… и используется неправильно. Фактически, ни один терапевтический метод не связан с большим количеством осложнений и неудовлетворительных результатов, чем внешняя кооптация. Тем не менее, следует отметить, что внешняя кооптация имеет одну важную характеристику со всеми другими формами ортопедической терапии: правильный выбор случая и пациента важны для успешных результатов. Во многом из-за того, что методы наружной кооптации относительно недороги и неинвазивны, они часто применяются в ситуациях, когда высока вероятность осложнений. Практикующие врачи, сталкивающиеся с финансовыми или другими ограничениями в отношении более подходящего хирургического лечения, часто будут испытывать искушение практиковать данный метод лечения «не стойте просто так, сделайте какое-нибудь лекарство!»

Хотя каждый случай уникален, есть много случаев, включая переломы бедренной и плечевой кости, когда обращение к внешней кооптации нарушает медицинскую максиму «сначала не навреди». Хотя гипс остается в современной практики из-за его низкой стоимости и пластичности, из-за его плохой рентгенопрозрачности, восприимчивости к влаге и относительной плотности он уступил место ряду синтетических литейных материалов, в основе которых лежит стекловолокно. Эти литейные материалы экономичны, прочны, устойчивы к влаге и быстро затвердевают; однако с ними значительно труднее работать, чем с парижской штукатуркой. (Под Парижем, в Монмартре, расположено одно из самых больших месторождений гипсового камня. Именно поэтому гипс стали называть «парижской штукатуркой».)

Так в целом, какие именно недостатки имеют гипсовые повязки в сравнении с большинством современных хирургических методов лечения переломов?

Невозможность достижения абсолютной стабильности независимо от типа перелома. Концепция абсолютной стабильности хорошо известна в ортопедии. Абсолютная стабильность — это анатомическая редукция и межфрагментарная компрессия с отсутствием подвижности сломаных отломков при физиологической нагрузке.Данный принцип позволяет достигнуть прямого заживления переломов, при котором не образуется костная мозоль, или образуется в минимальном объеме.Так же отсутствие подвижности обломков, профилактирует дальнейшее повреждение близлежащих мягких тканей, что благоприятно влияет на скорость их заживления и позволяет куда более эффективно купировать боль.

Учитывая низкую плотность гипса и непрямое воздействие на перелом, разумеется невозможно достичь полного отсутствия подвижности обломков относительно друг друга и уж тем более невозможно достижение межфрагментарной компрессии.

Исходя из основных правил и рекомендаций, внешняя кооптация должна распростроняться на суставы расположенные проксимальнее и дистальнее перелома. Например, если мы имеем перелом голени — зафиксированы должны быть как скакательный, так и коленный сустав. Современные хирургические методы лечения не требуют исключения подвижности близлежащих суставов (за редким исключением, когда требуется артродез).

Благодаря перечисленным преимуществам, хирургические методы лечения позволяют в коротки сроки вернуть прооперированной конечности функциональность, что так же является крайне важным моментом в профилактике осложнений.

Что касается осложнений более подробно.
Никакое обсуждение внешней кооптации не будет полным без рассмотрения потенциальных осложнений, связанных с этими методами.
Осложнения не редкость; в одном отчете частота осложнений со стороны мягких тканей при наложении гипса составила 63%.(4) Осложнения могут возникнуть из-за трудностей, связанных с использованием гипсовых повязок, а также из-за того, что владелец должен соблюдать правила обращения с пациентами-животными. Они могут возникать из-за неидеального подбора пациента для данной методики, но они также могут возникать в ситуациях, когда отбор случаев и ведение пациентов являются оптимальными.

Повреждение мягких тканей при наружной кооптации очень распространено. В одной из публикаций, ишемические травмы после неправильной техники перевязки или наложения шин были зарегистрированы у одиннадцати собак, двум собакам была ампутирована конечность, у трех была ампутация пальца конечности и пяти потребовались кожные трансплантаты - все в результате травм, связанных с перевязкой. Недавняя публикация обнаружила повреждение мягких тканей почти у 2/3 из 60 животных после наложения гипса. Травмы варьировались от легкого дерматита, пролежней и сепсиса до аваскулярного некроза мягких тканей; в восьми случаях потребовалась дополнительная операция. У всех гончих в этом исследовании развились повреждения мягких тканей, и смешанные породы подвергались меньшему риску. Исследователи не смогли продемонстрировать какую-либо защитную ценность в еженедельной смене повязок, а также в обучении и наблюдении за хозяевами. Они пришли к выводу, что даже самые наблюдательные владельцы ненадежны в обнаружении повреждений мягких тканей и что единственный способ обнаружить язвы от гипсовой повязки - это снять повязку. В конечном итоге лечение травм мягких тканей, вызванных гипсованием, привело к увеличению затрат с 4% до 121% от первоначальной стоимости операции для этих владельцев.

Осложнения, связанные с заживлением перелома, чаще всего возникают в результате неправильного выбора случая. Например, можно ожидать, что внешняя кооптация дистального, лучевого и локтевого перелома у собак той породы будет иметь высокую вероятность несращения из-за высокой межфрагментарной деформации в месте перелома и плохого внутри- и внекостного кровоснабжения.

Болезни переломов относятся к осложнениям, которые возникают в результате иммобилизации конечности, или снижении нагрузки на травмированную конечность. К ним относятся жесткость суставов, атрофия мышц, контрактура и фиброз мышц, а также остеопороз развивающийся на фоне отсутствия нагрузки, связанной с длительным наложением гипса на конечность. Хотя некоторые из этих эффектов могут быть обратимыми, особенно при проведении в дальнейшем физиотерапевтических мероприятий, некоторая необратимая инвалидность может сохраняться, особенно если иммобилизация продолжается более четырех недель. Данные патологии можно свести к минимуму или вовсе избежать, стремясь к быстрому возвращению к нагрузке на конечность, что по сути невозможно при применении методики внешней кооптации с использованием гипса.

Источники и литература:

  1. Dyce J. Conservative management of fractures. In: Coughlan AR, Miller A, eds. BSAVA Manual of Small Animal Fracture Repair and Management. Cheltenham, UK: British Small Animal Veterinary Association; 1998.
  2. Harasen G. Orthopedic therapy under wraps: The pros and cons of external coaptation. Can Vet J. 2012;53:679–680.
  3. Hamilton MH, Langley-Hobbs SJ. Use of the AO veterinary mini 'T'-plate for stabilization of distal radius and ulna fractures in toy breed dogs. Vet Comp Orthop Traumatol. 2005;18(1):18–25.
  4. Anderson DM, White RA. Ischemic bandage injuries: a case series and review of the literature. Vet Surg. 2000;29:488–498.
  5. Meeson RL, Davidson C, Arthurs GI. Soft-tissue injuries associated with cast application for distal limb orthopedic conditions. A retrospective study of sixty dogs and cats. Vet Comp Orthop Traumatol. 2011;24:126–131.
  6. “Orthopedic cast” in Wikipedia: The free encyclopedia. [page in the Internet] [Last accessed April 17, 2012]. Modified Sept 2011. Available from http://en.wikipedia.org/wiki/Orthopedic_cast.
  7. Conservative Treatment and External Coaptation for Fractures WSAVA 2015
  8. Orthopedic therapy under wraps: The pros and cons of external coaptation. Greg Harasen
Внешняя кооптация при переломах, или почему мы не используем гипс

Письмо директору

Внимание! Отправляя данную форму, вы соглашаетесь с Политикой в отношении обработки персональных данных

Записаться на прием

Поле телефон обязательно для заполнения! Отправляя данную форму, вы соглашаетесь с Политикой в отношении обработки персональных данных